■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제41호서식] <개정 2011.3.3>

보증보험금 지급사유 발생확인서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

7일

지급

신청인

성명

주소

개업

지도사

성명(대표자)

주소

사무소 명칭

등록번호

사무소 소재지

보험금

지급 내용

보험회사명

손해배상금액

원

지급사유

「산업안전보건법」 제52조의7제2항 및 같은 법 시행규칙 제136조의9제3항에 따라 위 신청인에 대한 보증보험금 지급사유 발생 사실을 확인합니다.

년         월         일

지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))