■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제44호의2서식] <신설 2016. 10. 28.>
기술지도 완료증명서
기술지도 위탁 사업장	건설업체명	대표자
공사명	사업개시번호
소재지	공사기간
공사금액	계상된 산업안전보건관리비
발주자	성명 또는 기관명
주소
재해예방 전문지도 기관	명칭	대표자
소재지
담당자	전화번호
기술지도	기술지도 구분	[ ]건설공사 [ ]전기 및 정보통신 공사
기술지도 대가	원	기술지도 횟수	총( )회
계약기간	년 월 일부터 년 월 일까지
실시내용	회차	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
실시일자	00월/00일	00월/00일	00월/00일	00월/00일	00월/00일	00월/00일	00월/00일	00월/00일	00월/00일	00월/00일	00월/00일	00월/00일
「산업안전보건법 시행규칙」 별표 6의5 제6호다목에 따라 기술지도를 실시하였음을 증명합니다.
년 월 일
	위탁 사업장명
	사업주 또는 대표자		(서명 또는 인)
	재해예방 전문지도기관 명칭
	재해예방 전문지도기관 대표자		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]