■ 물류정책기본법 시행규칙 [별지 제15호의6서식] <개정 2020. 9. 9.>
우수 물류신기술등 현장 활용실적서										우수 물류신기술등 개발자 또는 사용자			법인명
													대표자		(서명 또는 인)
우수 물류신기술등의 명칭(지정번호) : (앞쪽)
① 일련 번호	② 공사명	③ 발주자명	※④ 업태 분류	※⑤ 발주자 분류	※⑥ 기술 분야	※⑦ 지역	※⑧ 계약 형태	※⑨ 계약 관계	※⑩ 활용 형태		⑪ 계약연월일	⑫ 착공연월일		⑬ 준공연월일		⑭ 시공금액 (기성기준)	비고
																천원
																천원
																천원
																천원
																천원
																천원
합계					천원
붙임 서류		1. 국가 또는 지방자치단체 등 물류시설공사 발주자가 발행하는 물류신기술등 현장 활용실적 증명서(물류시설공사의 경우만 첨부합니다) 1부 2. 세금계산서 또는 부가가치세 공급가액증명서 등 납세증명서 1부 3. 도급 또는 하도급계약서(제1호에 따른 발주자 외의 자가 도급 또는 하도급하는 공사만 첨부합니다) 1부 4. 그 밖에 우수 물류신기술등 현장 활용실적을 증명하는 서류 1부
작 성 방 법
1. 현장 활용실적은 물류신기술등별로 작성합니다. 2. 활용금액은 연도별 기성금액을 기준으로 작성합니다. 3. ※ 표시가 있는 난은 뒤쪽의 작성요령에 따른 번호를 적습니다.
297mm×210mm[(백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
[우수 물류신기술등 현장 활용실적 작성 요령]
※④ 업태분류	※⑤ 발주자분류
1. 일반건설업 2. 전문건설업 3. 기술용역 4. 공공기관 5. 연구소 6. 개인 7. 그 밖의 업태	1. 중앙행정기관	2. 지방자치단체			3. 투자 및 출연기관	4. 교육기관				5. 민간 6. 그 밖의 발주자
	1-1. 국토교통부	2-1. 서울		2-11. 충남	3-1. 한국도로공사	4-1. 서울시교육청		4-11. 충남도교육청
		2-2. 부산				4-2. 부산시교육청		4-12. 전북도교육청
				2-12. 전북	3-2. 한국토지주택공사
	1-2. 해양수산부
				2-13. 전남
		2-3. 대구				4-3. 대구시교육청		4-13. 전남도교육청
					3-3. 한국수자원공사
	1-3. 지방국토관리청
		2-4. 인천		2-14. 경북		4-4. 인천시교육청		4-14. 경북도교육청
					3-4. 한국농어촌공사
	1-4. 지방해양수산청
		2-5. 광주		2-15. 경남		4-5. 광주시교육청		4-15. 경남도교육청
					3-5. 한국전력공사
		2-6. 대전		2-16. 제주		4-6. 대전시교육청		4-16. 제주특별자치도 교육청
	1-5. 국립수산과학원
					3-6. 한국철도공사
		2-7. 울산		2-17. 세종		4-7. 울산시교육청
	1-6. 국방부
					3-7. 국가철도공단
		2-8. 경기				4-8. 경기도교육청		4-17. 세종특별자치시 교육청
	1-7. 환경부
					3-8. 항만공사
		2-9. 강원				4-9. 강원도교육청
								4-18. 그 밖의 교육기관
					3-9. 그 밖의 기관
		2-10. 충북				4-10. 충북도교육청
	1-8. 기타 기관
※⑥ 기술분야	※⑦ 지역				※⑧ 계약형태		※⑨ 계약관계		※⑩ 활용형태
1. 운송 2. 보관․하역 3. 포장 4. 물류 정보 5. 그 밖의 물류기술등	1. 서울특별시 2. 부산광역시 3. 대구광역시 4. 인천광역시 5. 광주광역시 6. 대전광역시 7. 울산광역시 8. 경기도 9. 강원도		10. 충청북도 11. 충청남도 12. 전라북도 13. 전라남도 14. 경상북도 15. 경상남도 16. 제주특별자치도 17. 세종특별자치시 18. 해외		1. 일반경쟁입찰에 의한 계약 2. 지명경쟁입찰에 의한 계약 3. 제한경쟁입찰에 의한 계약 4. 수의계약 5. 그 밖의 계약형태		1. 도급계약 2. 하도급계약 3. 직영 공사 4. 그 밖의 계약관계		1. 시공 2. 납품 3. 설계 4. 기술사용료 5. 그 밖의 활용형태