■ 한국농어촌공사 및 농지관리기금법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.3.23>
공사관리지역 제외신청서
					(앞쪽)
접수번호		접수일							처리기간	45일
신청 토지 소재지					지번		지목		면적(㎡)	비고
시ㆍ군ㆍ구	읍ㆍ면		리ㆍ동
본인은 사유로 농업기반시설로부터 농업용수의 공급을 받을 수 없게 되어 공사관리지역에서 제외하여 줄 것을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인						(서명 또는 인)
한국농어촌공사 사장				귀하
※ 공사관리지역 제외신청 토지가 많은 경우에는 별지로 작성하여 첨부할 것										수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
공사관리지역 제외신청 안내
제출 및 처리기관		한국농어촌공사
근거 법조문		「한국농어촌공사 및 농지관리기금법」 제12조(공사관리지역의 변경) ①ㆍ② (생략) ③ 공사는 공사관리지역에 있는 토지가 대통령령으로 정하는 사유로 농업기반시설로부터 농업용수의 공급을 받을 수 없게 되었을 경우에는 그 토지의 이해관계인의 신청이나 농림축산식품부장관의 승인을 받아 직권으로 공사관리지역에서 제외할 수 있다. ④ (생략)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관 (한국농어촌공사)
	신청서작성								▶	접수
										▼
										검토
										▼
	통 보			◀						결 재