[별지 제4호서식] <개정 2009.6.29>
농업용수 이용자의 명부
연번	성명	생년월일	주소	사용ㆍ수익하고 있는 토지				공사관리지역 편입(예정)일	비고
				소재지	지번	지목	면적(㎡)
※ 작성 요령: 1. 성명란은 한글로 적되, 동명이인이 있는 경우에는 한자를 함께 적습니다. 2. 주소란은 시ㆍ군ㆍ읍ㆍ면ㆍ리ㆍ동 및 번지를 정확히 적습니다. 3. 농업용수 이용자가 여러 필지의 토지를 가지고 있는 경우에는 소계란을 설정하여 필지 수 및 합계 면적을 적습니다. 4. 비고란에는 사용ㆍ수익하고 있는 토지에 대한 물권의 내용을 적습니다.
210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡]