■ 한국농어촌공사 및 농지관리기금법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <개정 2012.12.11>
농지연금 지원신청서
접수번호		접수일
1. 농업인 등
농업인	성 명	주민등록번호
주 소
연 락 처	자택: 휴대전화: 전자우편:
배우자	성 명	주민등록번호
주 소
연 락 처	자택: 휴대전화: 전자우편:
2. 소유 농지
연번	소 재 지	지번	지목	면적(㎡)	공시지가 (원/㎡)	연금대상 여부(○,×)
시ㆍ군	읍ㆍ면	리ㆍ동
계
3. 영농 경력 및 연금 신청금액
영농 경력	신 청 금 액 (월 지급금)
( ) 년	원
4 연금 지급방식
종 신 형	기 간 형
	5년( ), 10년( ), 15년( )
「한국농어촌공사 및 농지관리기금법 시행령」 제19조의9제1항 및 「한국농어촌공사 및 농지관리기금법 시행규칙」 제19조의8에 따라 위와 같이 농지연금 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국농어촌공사 사장 귀하
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	검토	□	결정	□	통지
	신청인		한국농어촌공사		한국농어촌공사		한국농어촌공사		한국농어촌공사
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]