■ 자유형등에 관한 검찰집행사무규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.12.17>
검 찰 청
형집행장번호	형 집 행 장	집(징)제번호
성 명
생년월일
연 령
등록기준지
주 거
직 업
선고법원
선고연월일	년 월 일
확정연월일	년 월 일
죄 명
형명ㆍ 형기
인상, 배회처 기타 참고사항
위 사람에 대한 형을 집행하기 위하여 검찰청에 구인한다. 이 징집장은 월 일까지 유효하며 이 기간을 경과하면 집행에 착수하지 못한다.
년 월 일
검찰청
검 사 □
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)