■ 자유형등에 관한 검찰집행사무규칙 [별지 제16호의2서식] <신설 2023. 8. 21.>
○ ○ ○ ○ 검찰청
(전화번호)
분류기호 및 문서번호					. . .
수 신: 교도소장(구치소장)					발 신:		검찰청
제 목: 형집행유예의 실효취소 지휘					검 사:		□
아래 사람에 대해 「형법」 제63조의 형집행유예의 실효 사항이 발견되었으나, 상소권회복청구의 인용결정으로 인하여 형집행유예의 실효취소를 지휘합니다.
집 행 유 예			재 범
피고인	성 명		피고인	성 명
	주민등록 번 호			주민등록 번 호
죄 명			죄 명
선고법원			선고법원
선고일			선고일
확정일			확정일
집행유예기간		. . .부터	고의로 범한 범 죄 일 시			. . .
		. . .까지	고의로 범한 범 죄 죄 명
형명ㆍ형기		단 년간 집행유예	형명ㆍ형기
집행유예실효 지휘일 (미집자검거일)		. . . ( )	상소권 회복결정일			. . .
첨 부: 형집행유예의 실효지휘서(사본) 1부, 상소권회복 결정문 1부.
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)