■ 자유형등에 관한 검찰집행사무규칙 [별지 제17호서식] <개정 2023. 8. 21.>
○ ○ ○ ○ 검찰청
집				. . .
수 신:				발 신:	검찰청
제 목: 형집행유예 취소청구				검 사:	□
형선고유예 실효청구
아래와 같이		형집행유예의 취소	청구를 합니다.
		형선고유예의 실효
유예자	성 명	( )
	주민등록번호	( 세)
	직 업
	주 거
죄 명
판 결	선 고
	형명ㆍ형기
	확 정
유예 기간	시 기
	종 기
(청구사유) 1. 형집행유예 취소청구 대상사건은 별도 첨부한 판결서등본과 같이 0000. 00. 00. 피고사건으로 ○○○○법원에서 (금고 이상)의 형의 선고를 받고 0000. 00. 00. 그 판결이 확정된 때로부터 그 집행을 종료하거나 면제된 후 3년까지의 기간에 범한 죄라는 사실이 확인되었음 / 대상자는 취소청구 대상사건으로 보호관찰이나 사회봉사 또는 수강을 명한 집행유예를 받은 후 준수사항이나 명령을 위반하였고 그 정도가 무거움 2. 형선고유예 실효청구 대상자는 위 유예기간 중 별도 첨부한 판결서등본과 같이 0000. 00. 00. 피고사건으로 ○○○○법원에서 (자격정지 이상)의 형의 선고를 받고 확정되었음 / 대상자는 별도 첨부한 판결서등본과 같이 0000. 00. 00. 피고사건으로 ○○○○법원에서 (자격정지 이상)의 형을 받은 전과가 있었던 사실이 확인되었음 / 대상자는 보호관찰을 명한 선고유예를 받은 후 보호관찰 기간 중 준수사항을 위반하였고 그 정도가 무거움
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)