■ 자유형등에 관한 검찰집행사무규칙 [별지 제21호서식] <개정 2013.12.17>
집
명부
형집행정지결정
수형자	성 명
	주 거
	등록기준지
	주민등록번호
	연 령	( 세)
죄 명
판 결	선 고	. . . 법원
	형명ㆍ형기
	확 정	. . .
집행교도소		교도소(구치소)
정지사유
정지기간
조건
위와 같이 결정함
. . .
검찰청 검사
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)