■ 자유형등에 관한 검찰집행사무규칙 [별지 제23호서식] <개정 2013.12.17>
형집행정지자명부
집 행 번 호	제 호	기 록번 호	년형제 호			주 임 검 사
수형자	성 명
	주 거
	등록기준지
	주민등록번호	( 세)
	직 업
감 호 또 는 보호자	주 거
	주민등록번호
	성 명
	연 령
판 결	법 원			취 소월 일	통보연월일		. . .
					통 보 자
	선 고	. . .
				취 소	검 찰 청
	확 정	. . .
					결 정		. . .
	죄 명
					사 유
	형명ㆍ형기
					통 지		. . .
형	시 기
	종 기			형집행	구속영장
형집행 정 지	검 찰 청
					원부번호
	결 정	. . .
					집행원부번호
	사 유
	정지기간				집행할형
	조건
					시 기		. . .
	석방지휘
					종 기		. . .
	출소교도소
					지 휘
잔 형 기
통 지		. . .		비 고
		경찰서에
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)