■ 자유형등에 관한 검찰집행사무규칙 [별지 제25호서식] <개정 2013.12.17>
○ ○ ○ ○ 검찰청
(전화번호)
검제 호				. . .
수 신: 경찰서장				발 신:		검찰청
제 목: 형집행정지통지				검 사:		□
아래와 같이 통지함
수형자	성 명		주민등록번호
	주 거
	등록기준지
죄 명
판 결	법 원	지방법원
	선 고	. . .
	확 정	. . .
형명ㆍ형기
집행교도소		교도소
정 지	결 정	. . .
	사 유
	정지기간
	조건
석 방		. . .
감호 또는 보호자
비 고
추 기: 정지사유가 종결되었을 때, 주거를 이전하였을 때, 소재불명되었을 때, 사망하였을 때 바로 보고할 것 첨 부: 형집행정지 관계서류 일체. 끝.
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)