■ 자유형등에 관한 검찰집행사무규칙 [별지 제28호서식] <개정 2013.12.17>
○ ○ ○ ○ 검찰청
(전화번호)
검								. . .
명부					발 신:			검찰청
수 신: 경찰서장					검 사:			□
제 목: 형집행정지취소통지
아래와 같이 통지함
수형자	성 명			주민등록번호		세
	주 거
	등록기준지
죄 명
통 산 일 수	결 정		. . . 법원
	형명ㆍ형기
	확 정		. . .
집행교도소
정 지	결 정		. . .
	사 유		교도소(구치소)
	조건
취 소	결 정		. . .
	사 유
간호사 또는 신병인수자		성 명		본인과의 관계
		주 거
비 고
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)