[별지 제5호서식] <개정 2023. 10. 5.>
개인영상정보(［ ］존재확인, ［ ］열람, ［ ］삭제) 요구서
※ 정보주체는 요구 항목에 [√ ］표시를 합니다.
접수번호		접수일					처리기간	10일 이내
※ 정보주체는 작성하지 않습니다.
정보주체	성 명					전 화 번 호
	생년월일
	주 소
요구 목적 및 사유
요구내용	영상정보 기록기간		(예 : 2012.01.01 18:30 ~ 2012.01.01 19:00)
	영상정보처리기기 설치(촬영) 장소		(예 : 헌법재판소 정문 CCTV)
열람 형태 및 방법
※ 정보주체는 다음 안내를 참고하여, 열람의 형태 및 방법을 정하여 요구할 수 있습니다.
열람의 형태 및 방법 등에 관한 안내 ○ 열람의 형태는 원본을 원칙으로 하되, 개인정보처리자의 개인정보 처리 형태에 따라 복사본, 전자파일 등으로 열람토록 할 수 있습니다. ○ 열람의 방법은 직접방문을 원칙으로 하되, 격지에 있는 정보주체를 위하여 등기우편, 전자우편 등으로 열람토록 할 수 있습니다. ○ 열람 수수료는 무료를 원칙으로 하되, 악의적인 열람 요구의 경우 또는 정보주체의 요구로 인한 복사본, 전자파일 등의 생성, 등기우편 발송 등의 사유로 비용이 발생하는 경우에 정보주체에게 수수료 또는 우송료를 부담시킬 수 있고, 이 경우 수수료는「헌법재판소 정보공개 규칙 시행내규」별표에 따라 산정하며, 우송료는 보통등기 또는 일일특급 요금으로 산정합니다.
「헌법재판소 개인정보 보호 규칙」 제8조에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
※ 대리인이 요구할 경우에는 별지 제7호서식의 위임장을 첨부하여야 합니다.
헌법재판소사무처장 귀하