[별지 제7호서식] <개정 2023. 10. 5.>
위 임 장
위임받는 자	성명		전 화 번 호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명		전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항과 「헌법재판소 개인정보 보호 규칙」 제10조에 따라 위와 같이 개인 정보의 (□ 열람, □ 정정ㆍ삭제, □ 처리정지) 또는 개인영상정보의 (□ 존재확인, □ 열람, □ 삭제) 의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
※ 정보주체는 해당 항목에 [√ ］표시를 합니다.
년 월 일
위임자		(서명 또는 인)
헌법재판소사무처장 귀하