■ 국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 6. 24.>
응급진료 연장 신청서
※ 어두운 칸()은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞쪽)
접수번호					접수일		처리기간	즉시
전상 군경등	성명					생년월일
						보훈번호
	주소
	전화번호	(자택) (휴대폰)
입 원 일						연장기간	년 월 일 부터
진료병원							년 월 일 까지
진료과목
진 단 명
연장 사유		※ 보훈병원 등으로 옮겨 진료를 받게 하는 경우 환자의 상태가 심각하게 악화될 것으로 예측되는 등 응급진료 기간의 연장이 필요하다는 내용이 포함되어야 합니다.
		담당 의사 성명: (서명 또는 인) 면허번호:
「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제13조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사			귀하
연장 결정사항		[ ] 예		연장기간: 년 월 일 부터 년 월 일 까지
		[ ] 아니오		이유:
「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제13조제3항에 따라 위와 같이 결정합니다. 년 월 일
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관 (담당부서)
						관할 지방보훈청(복지과) 또는 보훈지청(복지과 또는 보상과)
	신 청						▶	접 수
								▼
	결과 안내		◀					연장 승인 결정
확 인
담당		주무				과장				(지)청장