■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제67호서식] <개정 2021. 8. 27.>
조종사 운항자격 인정(심사) 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞 쪽)
접수번호				접수일시			처리기간		14일
심사구분		[ ] 기 장 [ ] 기장 외의 조종사 [ ] 지식심사 [ ] 기량심사(Proficiency & Line Check)
피심사자		성명				생년월일
		주소 (전화번호: )
자격증명		종류 및 한정				번호
항공신체검사 증명서 유효기간
비행시간		총 비행시간				직전 심사 후 비행시간
		운송용항공기 기장비행시간				해당기종 비행시간
운항심사 지역(특수공항) 및 항공기
모의비행훈련 심사		심사실적
		일시				심사관 성명
		장소 및 형식
심사희망 일시
「항공안전법」제63조제1항 및 같은 법 시행규칙 제140조에 따른 조종사 운항자격 인정(심사)을 받고자 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
국토교통부장관			귀하
첨부서류		비행경력증명서 및 항공종사자 자격증명 1부.								수수료 「항공안전법 시행규칙」 제321조에서 정한 수수료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당부서)
				국토교통부(운항자격심사 담당부서)
	신청서작성	제출			▶	접수
						▼
						선람
						▼
						검토
			심사실시 통지
						▼
	심사준비	◀				결재
						▼
						조종사운항 자격심사실시
			결과통지			▼
	통지서 수령	◀				결재