[第12號書式]

納稅代行人決定申告書

課稅物件의 表示

1. 右財産前所有者(日本人)姓名

1. 納稅代行人設定理由

本件財産은        年        月        日        에게賣却되었으나賣買契約에依하여當分間名義移轉이保留됨에因한暫定的措置임

1. 納稅代行人

住所

姓名

右事由에依하여納稅代行人設定을連名申告함

年    月     日

納稅義務者           ㊞

納稅代行人           ㊞

稅務署長  貴下