[별지 제3호서식] <개정 2023. 11. 17.>

발신기관명

수신자

(경유)

제목 정수장 및 수도꼭지 수질검사 및 조치결과(    년    월)

1. 정수장 수질검사결과

가. 총괄

구 분	정수장 수	검사결과 건수			비 고
		계	기준 이내	기준 초과

비고: 비고란에 기준 초과 항목 및 건수를 적고, 세부사항은 환경부장관이 정하는 정보시스템에 입력합니다.

나. 기준 초과 정수장 내역 및 조치결과

정수장 명	초과내용	초과원인 및 조치사항

비고: 초과내용란에는 검사일시ㆍ항목 및 농도 등을 적고, 초과원인 및 조치사항란에는   원인분석ㆍ시설 및 운영관리의 개선 등을 위하여 조치한 내용, 소요예산, 재검사 결과, 지역주민 홍보 여부 등 구체적인 사항을 적습니다.

2. 수도꼭지 수질검사결과

가. 검사결과 총괄

구분	시료 수	검사결과		비 고
		적 합	기준초과
합계
일반지역
수도관 노후지역

비고: 수도꼭지에서의 월간 검사시료 수가 20개 이상인 정수시설에서 총 대장균군이 기준 이내로 검출된 경우에도 기준 초과 건수에 포함하여 적고, 비고란에는 검출내역을 적되, 세부사항은 환경부장관이 정하는 정보시스템에 입력합니다.

나. 기준초과 내역

수도꼭지 위치	초과내용	초과원인 및 조치사항	비고

비고: 초과내용란에는 검사일시ㆍ항목 및 농도 등을 적고, 초과원인 및 조치사항란에는 원인분석ㆍ시설 및 운영관리의 개선 등을 위하여 조치한 내용, 소요예산, 재검사 결과, 지역주민 홍보여부 등 구체적인 사항을 적습니다.

발신명의 [인]

기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명

시행 처리과명-일련번호(시행일자)    접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우        주소                      / 홈페이지 주소

전화(  )     전송(  )               / 전자우편주소 / 공개구분

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