■ 산지관리법 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <신설 2022. 8. 17.>

대체산림자원조성비환급금 및 환급가산금 지급청구서

청 구 인

성명(명칭)

주민등록번호

(법인등록번호)

주    소

(소 재 지)

(전화번호 :                       )

청구금액

원

결    정

통 지 서

발급번호

통지기관명

송금계좌

예금주

거래은행

계좌번호

「산지관리법」 제19조의2, 같은 법 시행령 제25조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의2제2항에 따라 위와 같이 대체산림자원조성비의 환급금 및 환급가산금을 청구합니다.

년       월       일

청구인

(서명 또는 인)

산림청장, 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장,

지방산림청장, 지방산림청국유림관리소장, 국립수목원장,

국립산림품종관리센터장,국립산림과학원장,국립자연휴양림관리소장

귀하

첨부서류

대체산림자원조성비환급금 및 환급가산금 결정통지서 사본 1부

수수료

없  음

담당 공무원

확인사항

주민등록표 초본(법인인 경우에는 법인등기사항증명서를 말합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다.  * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

청구인                               (서명 또는 인)

처리절차

청구서 제출	□	접 수	□	청구서류 검토	□	환급금 및 환급가산금 송금

청구인

관 할 청

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]