■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 8. 2.>
청소년 체력검사 및 건강진단 신청서
※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	30일
대상자	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: )
최종학교명
신청구분	[ ] 체력검사 [ ] 건강진단
보호자	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호: )
신청인	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호: )
「청소년복지 지원법」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 청소년 체력검사ㆍ건강진단을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여성가족부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	학교 밖 청소년임을 증명하는 서류(학교 밖 청소년인 경우만 해당합니다) 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		처리기관 : 여성가족부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]