■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2022. 4. 21.>
여성청소년 생리용품 지원 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일자			처리기간	14일
청소년 본인 신청인		성명			주민등록번호
		주 소
		(집전화) (휴대전화)			(이메일)
대리 신청인		성명		관계	주민등록번호
		주소
		(집전화) (휴대전화)			(이메일)
지원 대상 청소년 ※ 대리 신청인 작성		1.성명			1.주민등록번호
		2.성명			2.주민등록번호
		3.성명			3.주민등록번호
위에 기재한 내용은 사실이며, 「청소년복지 지원법」 제5조제3항 및 같은 법 시행령 제3조의2제4항에 따라 생리용품 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리 신청의 경우)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
대리 신청인의 범위	1. 부모, 가족, 친족(8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척) 2. 「민법」에 따른 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 여성청소년을 실질적으로 보호하는 사람으로서 사회복지시설 및 청소년복지시설의 장, 위탁가정의 위탁모 등							수수료 없음
첨부 서류	1. 청소년 본인이 신청하는 경우: 신분증명서 사본 및 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류(행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보 공동이용을 통해 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다) 2. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 및 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류(행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보 공동이용을 통해 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다)
담당공무원 확인사항	1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 주민등록등본, 가족관계증명서 등 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

년       월       일

신청인(대리 신청인)  성명:                               (서명 또는 인)

관계기관 보유 개인정보 확인 동의서

이 신청서를 접수한 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률」 제23조에 따른 지원대상자의 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보 등 관련 정보를 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

본인(대리 신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년       월       일

신청인(대리 신청인)  성명:                               (서명 또는 인)

개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

여성가족부, 사회보장정보원 및 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조(민감정보 및 고유식별번호의 처리),「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집이용), 제17조(개인정보의 제공), 제24조(고유식별정보의 처리제한) 및 제24조의2(주민등록정보 처리의 제한) 에 따라 생리용품 지원 등에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 제공합니다.

① 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적: 생리용품 지원 및 관리

② 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 전화번호, 이메일, 주소, 지원자격정보, 생리용품 지원 이력, 국민행복카드정보

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존)

④ 개인정보의 제3자 제공 업무

- 제공받는 자: 사회보장정보원, 국민행복카드사

- 제공목적: 생리용품 이용권 생성 및 결제, 결제내역 송수신(SMS, 문자), 우편물 발송

■ 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 경우 생리용품 지원 대상자가 될 수 없음을 알려드립니다.

■ 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보 보호규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며, 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 악속드립니다.

■ 개인정보의 수집ㆍ 이용ㆍ제공에 동의하십니까?

[  ]  동의함      [  ]  동의하지 않음

※ 만 14세 미만 청소년의 신청인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

년       월       일

신청인(대리 신청인) 성명:                         (서명 또는 인)

(필요 시)  법정대리인:                         (서명 또는 인)