[별지 제2호의2서식] <개정 2020. 6. 1.>
초과사례금 신고서
접수번호		접수일자			처리일자
신 고 자	성 명			소 속
	직위(직급)			연 락 처
요 청 인	기 관 명			대 표 자
	담당부서 (담당자)			연 락 처
외부강의등주 제
장 소
일 시	20 . . . ∼ 20 . . . 시 분 ∼ 시 분
사 례 금	총액 천원 (※ 1회 평균 대가 만원) (교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도) (※ 1회 평균 교통비·숙박비·식비 천원)
초 과 사 례 금	초과사례금 액수 천원
초과사례금 반 환	반환여부 : 반환금액 : 반환방법 : ※ 증빙서류 첨부
년 월 일 신고자 (서명 또는 인)