[별지 제5호의2서식] <신설 2017. 3. 27.>
수수 금지 금품등 신고서
신 고 자	성명			생년월일
	소 속			연 락 처
	주소
부정청탁을 한 자 또는 금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)			연 락 처
	주소
	법인ㆍ단체 등의 경우	명 칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
부정청탁 및 금품등 수수 내용	일시
	장소
	내용(금품등 수수의 경우 그 종류 및 가액)
금품등 반환여부 및 방법 (금품등 수수의 경우)	반환여부
	반환 일시ㆍ장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일 신고자 (서명 또는 인)
◯◯◯장		귀하