■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의5서식] <신설 2023. 9. 27.>
장애친화 산부인과 운영 의료기관 현황 등 변경신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 15일
1. 의료기관 변경 사항
검진기관명	변경 전	(검진기관 기호: )
변경 후	(검진기관 기호: )
개설자 (법인인 경우에는 대표자)	변경 전	(생년월일: )
변경 후	(생년월일: )
기관소재지	변경 전	(전화번호: ) □□□□□(팩스번호: )
변경 후	(전화번호: ) □□□□□(팩스번호: )
2. 인력 변경 사항
변경 사유	성명	생년월일	면허증(자격증)	변 경 일
종류	번호
제외				년 월 일
신규				입사일: 년 월 일 담당일: 년 월 일
3. 시설 변경 사항(해당 항목에 ○,× 기재)
주요시설	외래	분만부	병동부	신생아실	이동통로	비고
변경사항
변경내용
편의·권장시설	접근로	장애인 주차구역	출입구	복도	계단 승강기등	장애인 화장실	점자 블록	안내 설비	피난 설비	권장 시설
변경사항
변경내용
4. 필수장비 변경 신고사항
변경 사유	장비명	수량	모델명	제조번호 (방사선장비)	제조 국명	제조 년도	구입 년도	변경일	비고
제외								년 월 일
신규								년 월 일

(뒤쪽)

「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙」 제13조의5제5항에 따라 위와 같이 장애친화 산부인과 운영 의료기관 인력ㆍ시설ㆍ장비 현황 등의 변경을 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

보건복지부장관·지방자치단체의 장

귀하

첨부서류

1. 장애친화 산부인과 코디네이터 인력의 채용 관련 사실 증명서류(장애친화 산부인과 코디네이터 인력이 변경된 경우에만 해당합니다)

2. 수어통역사 인력의 채용 관련 사실 증명서류 또는 업무위탁 관련 서류(수어통역사 인력이 변경되거나 수어통역 업무위탁 사항이 변경된 경우에만 해당합니다)

수수료

없 음

처리절차

신고인				처리기관
				보건복지부·지방자치단체
	신고서 작성				▶	접수
	통보	◀				검토ㆍ확인