■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의7서식] <신설 2023. 9. 27.>

장애친화 산부인과 운영 의료기관 지정 기준 적용 완화 승인신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간   20일

신청인

의료기관명

요양기관 기호

개설자(대표자)

생년월일

기관 소재지(우편번호:           )

(전화번호:                             )

(팩스번호:                             )

신청

분야

주요

시설

외래

분만부

병동부

신생아실

이동통로

편의

권장

시설

접근로

장애인

주차구역

출입구

복도

계단

승강기등

장애인

화장실

점자

블록

안내

설비

피난

설비

권장

시설

인력

※ 지정 기준 적용 완화 승인을 신청하는 항목에 각각 O 표시를 합니다.

적용의 완화 신청 내용

적용의 완화 신청 사유

「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙」 제13조의6제2항에 따라 위와 같이 장애친화 산부인과 운영 의료기관 지정 기준 적용의 완화를 신청합니다.

년       월       일

신청인                        (서명 또는 인)

보건복지부장관·지방자치단체의 장

귀하

첨부서류

1. 시설 기준 완화를 신청하는 경우

- 대상시설의 구조ㆍ용도 등을 알 수 있는 설계도서 1부

- 완화된 세부기준에 따른 편의시설의 설계도서 1부

- 그 밖에 대상시설의 주변 여건을 알 수 있는 서류 등 세부기준을 완화해야 하는 사유를 설명하는 서류 또는 도서 1부

2. 인력 기준을 완화를 신청하는 경우

- 인력 기준을 완화해야 하는 사유를 설명할 수 있는 서류 등

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검토ㆍ확인	□	변경 통보
신청인		처리기관: 보건복지부·지방자치단체