■ 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행규칙【별지 제1호서식】
지방보조사업 관리카드
1. 지방보조사업명
관리번호	□ - □ - □ - 20□□ - □□□□ (※ 사업형태-사업자 유형-보조형태-보조사업 최초시작연도-연번 순으로 작성합니다.)
지방보조사업명
* 사업형태(국가직접지원: N, 시·도비보조: C, 전액 자체보조: I), 사업자 유형(민간: P, 공공단체: O, 자치단체: L), 보조형태(운영비: O, 사업비: B), 보조사업 최초연도(20□□), 연번(순서대로 부여합니다)
2. 지방보조사업자
성명/단체명	상호/대표자	사업자 등록번호	주소	전화번호
3. 사업 개요
사업기간		총사업비(백만원)
사업목적
주요내용
4. 지방보조사업자가 최근 5년간 지원받은 지방보조금 현황 (단위: 백만원)
보조사업 지원연도	계	국고보조금	시ㆍ도 보조금	시ㆍ군ㆍ구 보조금	자부담
계
※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017년, 2018년, 2019년, 2020년, 2021년 등)로 작성합니다. ※ 국고보조금은 국가가 지방자치단체를 거치지 않고 직접 자금을 교부하는 경우를 말합니다.
5. 최근 5년간 지방보조사업 수행현황(단위: 백만원)
보조사업 지원연도	보조단체명	주소	대표자	보조금	반환액	보조금 사용내역
정산 반환액	취소 반환액
※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017년, 2018년, 2019년, 2020년, 2021년 등)로 작성합니다. ※ 반환액은 「지방자치단체의 보조금 관리에 관한 법률」 제19조제2항에 따라 지방보조금액이 확정됨에 따른 정산 반환액과 같은 법 제31조에 따라 지방보조금 교부 결정이 취소됨에 따른 지방보조금 반환액으로 구분하여 작성합니다.
6. 성과평가 결과
평가항목 보조 사업연도별	사업계획단계 (15점)	관리 단계 (25점)	성과 단계 (60점)	성과평가 결과
평가연도	총점수	결정
					점
					점
					점
※ 1. 성과평가 결과는 성과평가 대상인 지방보조사업에 대해서만 작성합니다. 2. 평가항목별 세부 평가기준은 각 지방자치단체별로 자율적으로 결정한 평가기준을 반영합니다. 3. 결정란에는 그 내용을 ‘계속지원 가능’, ‘지원 축소’, ‘지원 중단’으로 구분하여 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]