■ 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행규칙【별지 제4호서식】

(앞쪽)

검증 관련 보고서

보조사업자 귀하

본인은 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제17조제2항에 따라 “(보조사업자 명칭)”이(가) 20□□년 □□월 □□일부터 20□□년 □□월 □□일까지 수행한 “(보조사업의 명칭)”의 실적보고서를 검증하였습니다. 이 실적보고서를 작성할 책임은 “(보조사업자 명칭)”의 사업책임자에게 있으며, 본인은 이 실적보고서에 대하여 검증을 실시하고 그 검증 결과를 보고할 책임이 있습니다.

본인은 독립적인 입장에서 이 보조사업비 또는 간접보조사업비의 사용을 뒷받침하는 실적보고서를 검증하였습니다.

본인이 실적보고서를 검증한 결과 보조사업비 또는 간접보조사업비의 집행금액은 000,000,000원이고, 집행잔액은 000,000원이며, 불인정금액은 000,000원으로, 이에 따른 반환대상액은 000,000원이고, 보조금반환액은 000,000원입니다.

년       월       일

○○ 회계법인 대표이사  □ □ □

또는 ○○ 감사반 공인회계사  □ □ □

※ 검증 관련 보고서의 구성은 다음과 같습니다.

① 제목 및 수신인(지방보조사업자)

② 도입 문단: 검증대상 정산보고서 명시, 지방보조사업자의 책임과 검증기관의 책임에 대한 구분 설명

③ 범위 문단: 적용된 검증기준 및 검증절차

④ 결론 문단: 지방보조사업 정산보고서 작성기준, 집행금액, 집행잔액, 불인정금액, 반환대상액, 지방보조금반환액

⑤ 지방보조사업자가 해당 지방보조금을 당초 교부 목적에 따라 사용하였는지 여부

⑥ 검증보고서일(검증업무가 종료된 날, 지방보조사업자가 실적보고서를 감사인에게 제출한 날보다 빠를 수 없습니다)

⑦ 검증기관의 명칭과 서명

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

실적보고서 검증결과
(뒤쪽)
1. 일반현황
	지방자치단체명		보조사업명칭
	정책사업명		보조사업자
	단위사업명		보조사업 총괄책임자
	세부사업명		총사업기간
	검증기관		해당 연도 사업기간
2. 보조사업자가 제시한 해당 연도 보조사업비
	(단위: 원)
	국고보조금(ⓐ)	지방자치단체 부담금(ⓑ)	자기부담금(ⓒ)	합계(ⓓ=ⓐ+ⓑ+ⓒ)	국고보조금비율 (ⓔ=ⓐ÷ⓓ)
시도비	시군구비
3. 보조사업자가 제시한 보조사업비 사용실적 및 보조금반환액
	(단위: 원)
	당기분 집행액 (ⓕ)	전기 이월분	집행액계 (ⓘ=ⓕ+ⓗ)	수익금
전기 이월액(ⓖ)	집행액 (ⓗ)	발생액 (ⓙ)	반환액 (ⓚ)	미반환액 (ⓛ=ⓙ-ⓚ)
	당기분 집행잔액 (ⓜ=ⓓ-ⓕ)	전기 이월 잔액 (ⓝ=ⓖ-ⓗ)	집행잔액 (ⓞ=ⓜ+ⓝ)	발생 이자 (ⓟ)	차기 이월액 (ⓠ)	반환 대상액 (ⓡ=ⓞ+ⓟ+ⓚ-ⓠ)	국고 보조금 반환액 (ⓢ)	지방자치단체 부담금 반환액 (ⓣ)	자기부담금 정산잔액 (ⓤ=ⓡ-ⓢ-ⓣ)
시도비	시군구비
4. 검증결과
	(단위: 원)
	검증 후 집행잔액	검증 후 발생 이자	검증 후 차기 이월액	검증 후 수익금	불인정 금액	수정 후 반환 대상액	수정 후 국고보조금 반환액	수정 후 지방자치단체 부담금 반환액	수정 후 자기부담금 잔액
시도비	시군구비
5. 검증 의견
※ 검증보고서에는 지방보조사업비의 집행금액, 집행잔액, 보조비목별 불인정금액, 발생이자, 차기 이월액, 수익금 반환액, 지방보조금 반환액 등을 명확하게 표시해야 합니다. ※ 검증 의견란에는 정산보고서에 대한 검증 의견만을 작성하고, 감사 의견은 작성하지 않습니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]