■ 농촌융복합산업 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
농촌융복합산업 지원 전문기관 지정 신청서(신규ㆍ재지정)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	3개월
신청인	기관명	사업자등록번호
대표자 성명	전화번호
주소
신청내용	유형구분 [ ] 농촌융복합산업 지원 전문기관(전국단위) [ ] 농촌융복합산업 지원센터(시ㆍ도단위)
구분 [ ] 최초 인증 신청, [ ] 재지정 신청
사업계획	별도 첨부
「농촌융복합산업 육성 및 지원에 관한 법률」 제17조, 같은 법 시행령 제12조 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 농촌융복합산업 지원 전문기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
농림축산식품부장관	귀하
신청인 제출서류	1. 정관 또는 이에 준하는 사업운영규정 2. 사업계획서 1부 3. 전문인력 보유현황 및 시설 명세서 4. 관련 업무 수행 실적	수수료 없음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우)
동 의 서
농촌융복합산업 지원 전문기관 지정을 목적으로 위의 신청인 정보와 신청 내용을 지정기간 동안 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
농촌융복합산업 활성화를 목적으로 인증 승계를 받은 자의 정보와 승계 내용을 6차산업 홈페이지 및 농림축산식품부 홈페이지에 공개하고, 농촌융복합산업 육성사업에 활용할 수 있도록 해당 지방자치단체 등에 제공하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. 작성 내용이 많을 경우 별지를 작성하여 붙여도 됩니다. 3. 글자는 검은색으로 쓰고 한글로 명확히 적어야 합니다(필요한 경우에는 괄호 안에 원어를 함께 쓸 수 있습니다). 4. 주소란에는 신청인 또는 법인 소재지의 도로명 주소를 적습니다. 5. 유형은 농림축산식품부장관의 지정을 받아 전국 단위 사업을 하는 농촌융복합산업 지원 전문기관과 시ㆍ도지사의 지정을 받아 시ㆍ도 단위 사업을 하는 농촌융복합산업 지원센터 중 선택합니다. 6. 사업계획은 별도로 작성하여 첨부합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				농림축산식품부 또는 시ㆍ도
	신 청 서				▶	접 수
								▼
						검 토
						▼
	결과 통보					지정여부 결정
		◀		회 신