■ 전문약사 자격 인정 등에 관한 규칙 [별지 제1호서식]
응시원서 ( 년 제 회 전문약사 자격시험) 년 제 회 전문약사 자격시험에 응시하기 위하여 원서를 제출합니다.
수험 번호				면허 번호						약사면허 취득일				사 진 3.5㎝×4.5㎝ ※ 원서 제출 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면 사진 (인터넷 접수시 50킬로바이트 이하 jpg파일)
성명	(한글) (한문)									생년월일
응시과목
현주소
국적					연락처					이메일
학력		구분			취득 연월일					수여대학
		학사
		석사
		박사
실무경력		근무기간							실무경력 인정기관				※ 증빙서류 별도제출
		~
전문과목 수련교육		근무기간							수련 교육기관
		~
위의 본인은 년 제 회 전문약사 자격시험 응시자로서 위의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 거짓으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정 취소 처분을 받아도 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인) ○○○○○○장 귀하
수험번호			면허번호					수험표 제 회전문약사 자격시험						사 진 3.5㎝×4.5㎝ ※ 원서 제출 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면 사진 (인터넷 접수시 50킬로바이트 이하 jpg파일)
성명								생년월일
응시과목
※주의: 이 수험표는 자격시험시에 반드시 휴대하여야 함. 년 월 일 ○○○○○○장(직인)
※전문약사 자격시험 응시원서는 인터넷 신청이 가능합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]