■ 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2021. 9. 14.>

○ ○ 검찰청

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

사건번호   형제       호

년       월       일

수 신   ○ ○ 지방법원장

발 신   ○ ○ 지방검찰청

검 사   ○ ○ ○     (인)

제  목   [ ]전자장치 부착기간의 연장, 준수사항의 [ ]부과, [ ]추가, [ ]변경, [ ]삭제 청구

「전자장치 부착 등에 관한 법률」 제14조의2 또는 제14조의3에 따라 [ ] 부착기간의 연장, [ ]준수사항 부과, [ ]준수사항 추가, [ ]준수사항 변경,[ ]준수사항 삭제를 청구합니다.

부착명령을 받은 사람	성 명	주민등록번호
	주 거 지
	사 건 번 호
원래 부착기간 (원래 준수사항)
청구의 취지
부착기간의 연장 (준수사항의 부과ㆍ 추가ㆍ변경ㆍ삭제)을 필요로 하는 사유	별지 기재와 같음
참고자료

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]