■ 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2022. 12. 19.>
특정범죄자 [ ]치료기관 [ ]상담치료기관 지정 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간
신청인	성 명 (대표자)	생년월일
법인명	법인등록번호
주 소 (전화번호 : )
대 상 특정범죄	[ ]성폭력범죄 [ ]미성년자 대상 유괴범죄 [ ]살인범죄 [ ]강도범죄
기 관 개 요	명칭
소재지	(전화번호 : )
치 료 방 법	[ ]「의료법」상 의료인에 의한 의료행위 [ ]상담 등 교정프로그램의 실시
기관의 시설 및 설 비
치료 또는 교정프로그램 담당자	총 명(정신과 전문의 명, 정신보건전문요원 명, 특정 범죄자 치료 관련분야의 석사 이상 학위소지자 명)
치료 또는 상담치료 가능 인원	연간 명
「전자장치 부착 등에 관한 법률 시행령」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조의3제1항에 따라 피부착자의 치료 및 상담치료 등을 실시할 수 있는 시설 또는 단체로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
법무부장관	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 「전자장치 부착 등에 관한 법률 시행령」 제13조제1항제1호 또는 제2호에 해당하는 시설ㆍ단체임을 입증할 수 있는 서류 또는 특정 범죄자를 치료하고 특정 범죄자 교정 프로그램을 개발ㆍ실시한 실적을 입증할 수 있는 서류 2. 치료 또는 교정프로그램을 담당할 사람이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류 가. 정신과 전문의 또는 정신보건전문요원으로서 3년 이상의 특정 범죄자 치료에 관한 실무경력을 보유한 사람 나. 특정 범죄자 치료 관련 분야의 석사 이상의 학위를 소지한 사람으로서 5년 이상의 특정 범죄자 치료에 관한 실무경력(학위 취득 전의 경력을 포함한다)을 보유한 사람 3. 치료 또는 상담치료 등의 실시에 필요한 건물의 임대차계약서(건물을 임차한 경우에만 제출합니다) 4. 시설 또는 단체의 회칙, 규약 또는 법인의 정관 5. 시설 또는 단체의 운영계획서 및 수입ㆍ지출 예산서									수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 치료 또는 상담치료 등의 실시에 필요한 건물의 등기사항증명서(건물이 신청인의 소유인 경우에만 확인합니다) 2. 법인의 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우에만 확인합니다)
처 리 절 차
신청서 작성		□	접 수	□	확인ㆍ검토	□	지정여부 결정	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 ○○보호관찰소		처 리 기 관 ○○보호관찰소		처 리 기 관 법무부장관		신청인