■ 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2020. 8. 5.>

○ ○ 검찰청

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

제     호

년       월       일

수 신   ○ ○지방법원장

발 신  ○ ○지방검찰청

검 사  ○ ○ ○ (인)

제  목   수신자료 열람ㆍ조회 허가청구서

다음과 같이 수신자료 [ ]열람, [ ]조회 요청 허가신청이 있는바, 그 사유가 상당하다고 인정되므로 허가서의 발부를 청구합니다.

인 적 사 항	성 명		주민등록번호 (나이)	( 세)
	직 업
	주 거 지
수신자료 제공기관	○ ○ 보호관찰소/위치추적 ○ ○관제센터
요청사유
필요한 자료의 범위
재청구의 취지 및 이유
발부하지 아니하는 취지 및 이유	판 사 (인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]