■ 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2020. 8. 5.>
부착명령(보호관찰명령) 임시해제(임시해제 취소) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
※ 보호관찰소의 장이 신청하는 경우 신청인 항목 기재 생략						(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간
신청인	성 명
	피부착자 (보호관찰대상자) 와의 관계
	주소(연락처)
피부착자 (보호관찰 대상자)	성 명
	주민등록번호
	주 소
죄 명			형명ㆍ형기
부착명령(보호관찰) 개시일			부착명령 (보호관찰) 만료예정일
신청의 이유
「전자장치 부착 등에 관한 법률」 [ ]제17조제1항, [ ]제19조제1항에 따라 피부착자(보호관찰대상자)에 대한 [ ]임시해제, [ ]임시해제 취소 심사 결정을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
○ ○ 보호관찰심사위원회위원장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]