■ 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제41호서식] <개정 2020. 8. 5.>

○ ○ 보호관찰소

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

제    호

년       월       일

수 신  ○ ○ 지방검찰청 검사장

발 신 ○○ 보호관찰소장	직인

제  목  [ ]보호관찰 기간의 연장, 준수사항의 [ ]추가, [ ]변경, [ ]삭제 신청

「전자장치 부착 등에 관한 법률」 제21조의7에 따라 [ ]보호관찰 기간의 연장, [ ]준수사항 추가, [ ]준수사항 변경, [ ]준수사항 삭제를 신청합니다.

보호관찰명령을 받은 사람	성 명	주민등록번호
	주 거 지
	사 건 번 호
원래 보호관찰기간 (원래 준수사항)
신청의 취지
보호관찰기간의 연장 (준수사항의 추가 ·변경·삭제)을 필요로 하는 사유	별지 기재와 같음
참고자료

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]