■ 전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제44호의6서식] <신설 2024. 1. 9.>
신고서(스토킹행위자)
※ 신고한 내용은 외부에 유출되지 않으며, ｢스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률｣ 제9조제1항제3호의2에 따른 잠정조치 결정으로 인한 전자장치 부착의 집행 목적으로만 사용됩니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.						(앞쪽)
성 명			주민등록번호 ※ 외국인의 경우: 국적ㆍ여권번호 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일을 기재) ※ 주민등록을 하지 않은 재외국민의 경우: 여권번호 및 생년월일 ※ 외국국적동포의 경우: 국적ㆍ여권번호 및 국내거소신고번호(국내거소신고번호가 없는 경우에는 생년월일을 기재)
결정기관			결정일자
피해자와의 관계
1. 주소ㆍ연락처(외국인의 경우 국내 체류지, 외국국적동포의 경우 국내거소)
주민등록주소 ☎(집전화번호)				실제 거주지(주민등록주소와 다를 경우 기재) ☎(집전화번호)
휴대전화번호 (문자서비스 [ ]동의, [ ]동의안함)		전자우편			기타 연락처
휴대전화 문자서비스 관련 유의사항
전화번호 변경 시 보호관찰관에게 즉시 그 사실을 알리고, 수신된 각종 정보는 본인 책임으로 관리해야 하며, 휴대전화의 타인양도ㆍ분실 등 본인의 관리 소홀 등으로 인하여 수신된 문자정보가 공개되지 않도록 주의해야 합니다.
위 내용에 대해 안내받음. 신고인 (서명 또는 인)
귀하의 전자장치 부착 결정 사실이 공개된 범위	[ ]가족 [ ]직장 [ ]학교 [ ]친구 [ ]이웃 [ ]친인척
우편물수령지	[ ]주민등록주소 [ ]실제 거주지 [ ]결정문주소 [ ]직장주소 [ ]기타 주소 (기타 주소: )

(뒤쪽)
2. 직업[무직이면 전직(前職)을 기재한 후 4. 신체 정보로 가십시오] ※ 전직:
직업	직장주소 ☎(직장전화번호)
직장명
3. 직업 상세 사항
부서	근무형태 [ ]주간 [ ]야간 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]기타( )	급여액 만원	근무시작일 년 월 일
직위
근무시간대 : ~ : ( 시간/일)	급여형태 [ ]연봉 [ ]월급 [ ]주급 [ ]일급 [ ]시급
4. 신체 정보
키 cm	몸무게 kg
5. 가족 사항
혼인 관련	[ ]미혼 [ ]기혼 [ ]동거 [ ]별거 [ ]이혼 [ ]사별 [ ]기타( )
관계	이름	나이	직업	연락처	비고
6. 차량 관련 사항
차량(원동기 포함) [ ]있음 [ ]없음	차종	차량번호
색깔
「전자장치 부착 등에 관한 법률」 제31조의6제2항 및 같은 법 시행령 제23조의11제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○ ○ 보호관찰(지)소장 귀하