■ 할부거래에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2016.1.25.>
예치금 지급요청서
접수번호		접수일		처리기간 즉시
신청인	성명		생년월일
	주소 (전화: )
선수금을 예치한 선불식 할부거래업체 명
요청 사유		□ 선불식 할부거래업자가 폐업한 경우 □ 선불식 할부거래업자가 「은행법」에 따른 은행으로부터 당좌거래의 정지처분을 받은 경우 □ 법 제21조에 따라 선불식 할부거래업자의 등록이 말소된 경우 및 법 제40조에 따라 등록이 취소된 경우 □ 선불식 할부거래업자가 「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」에 따른 파산선고를 받은 경우 또는 선불식 할부거래업자에 대하여 같은 법에 따른 회생절차개시의 결정이 있는 경우
예치금		￦ (금 원 정)
소비자피해보상 증서 번호
예치금을 송부받을 은행명 및 계좌번호
「할부거래에 관한 법률」 제27조제5항 및 같은 법 시행규칙 제11조제2항제1호에 따라 위와 같이 예치금을 지급해 줄 것을 요청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 예치기관의 장 귀하 지점장
제출서류	법 제27조제4항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실(예치금 지급 요청 사유)을 증명하는 서류 또는 선불식 할부거래업자의 확인서			수수료 없음
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))