[별지 제1호의3서식] <개정 2021. 9. 10.>
안전관리인증	[ ] 작업장	(HACCP)	[ ] 인증	신청서
[ ] 업 소
[ ] 인증연장
[ ] 농 장
접수번호		접수일	처리기간	인증: 40일 인증연장: 60일
신청인	영업허가(신고ㆍ등록)번호	영업허가(신고수리ㆍ등록) 년 월 일
작업장(업소ㆍ농장) 명칭	전화번호
소재지	본사
공장(농장)
대표자 성명		생년월일
관리 책임자		생년월일
HACCP 적용 업종 또는 가공품의 유형
「축산물 위생관리법」	[ ] 제9조제4항	및 같은 법 시행규칙	[ ] 제7조의3제1항	에 따라 HACCP
[ ] 제9조의2제2항	[ ] 제7조의5제3항
([ ] 작업장 [ ] 업소 [ ] 농장)으로 ([ ] 인증 [ ] 인증연장)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국식품안전관리인증원장 귀하
첨부서류	인증 신청의 경우	안전관리인증기준의 운용에 관한 계획서	수수료 「축산물 위생관리법」 제41조 및 같은 법 시행규칙 제59조제1항에 따라 한국식품안전관리인증원장이 정하는 수수료
인증연장 신청의 경우	인증서 사본
담당자 확인사항 (인증연장 신청)	영업 허가증 또는 신고필증(농업인의 경우에는 축산업 허가증․등록증 또는 농업경영체증명서)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 영업 허가증 또는 신고필증 사본(농업인의 경우에는 축산업 허가증․등록증 또는 농업경영체증명서 사본)을 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서		▶	접수		▶	서류 검토 및 현장 조사		▶	평가ㆍ판정		▶	인증서 작성		▶	인증서 발급
신청인		한국식품안전관리인증원		한국식품안전관리인증원		한국식품안전관리인증원		한국식품안전관리인증원		한국식품안전관리인증원
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]