[별지 제1호의4서식] <개정 2021. 9. 10.>
안전관리통합인증업체(HACCP)	[ ] 인증	신청서
[ ] 인증연장
접수번호		접수일자	처리기간	인증: 40일 인증연장: 60일
신청인	회사명		전화번호
대표자 성명		생년월일
통합인증 대상 작업장·업소·농장	[ ] 농장 ( 개소) [ ] 도축업 ( 개소) [ ] 집유업 ( 개소) [ ] 축산물가공업([ ] 식육가공업, [ ]유가공업, [ ]알가공업) (총 개소) [ ] 식용란선별포장업 ( 개소) [ ] 식육포장처리업 ( 개소) [ ] 축산물판매업 ( 개소) [ ] 축산물운반업 ( 개소) [ ] 축산물보관업 ( 개소) [ ] 식육즉석판매가공업 ( 개소)
HACCP 적용품목 또는 가공품의 유형
「축산물 위생관리법」	[ ] 제9조제5항	및 같은 법 시행규칙	[ ] 제7조의3제4항	에 따라
[ ] 제9조의2제2항	[ ] 제7조의5제4항
안전관리통합인증업체로 ([ ]인증 [ ]인증연장)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국식품안전관리인증원장 귀하
첨부서류	인증신청의 경우	가. 「축산물 위생관리법 시행규칙」 제7조의3제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자임을 확인할 수 있는 서류 나. 안전관리통합인증업체의 안전관리인증기준을 관리·운용하기 위한 전담조직의 구성 및 운영규정 다. 통합적인 안전관리인증기준 적용을 위한 통합관리프로그램 및 3개월 이상의 운용실적 라. 안전관리통합인증업체의 인증에 참여하는 각각의 작업장·업소·농장과 체결한 계약서 사본 마. 안전관리통합인증업체의 인증에 참여하는 각각의 작업장·업소·농장에 대한 안전관리인증기준의 운용에 관한 계획서. 다만, 기존에 안전관리인증작업장·안전관리인증업소·안전관리인증농장으로 인증을 받은 작업장·업소·농장의 경우에는 그 인증서 사본으로 갈음할 수 있습니다.	수수료 「축산물 위생관리법」 제41조 및 같은 법 시행규칙 제59조제1항에 따라 한국식품안전관리인증원장이 정하는 수수료
인증연장 신청의 경우	가. 「축산물 위생관리법 시행규칙」 제7조의3제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자임을 확인할 수 있는 서류 나. 안전관리통합인증업체 및 통합인증에 참여하는 각각의 작업장·업소·농장의 인증서 사본 다. 안전관리통합인증업체의 인증에 참여하는 각각의 작업장·업소·농장과 체결한 계약서 사본
담당자 확인사항 (인증연장 신청)	통합인증에 참여하는 각각의 작업장ㆍ업소ㆍ농장의 영업 허가증 또는 신고필증(농업인의 경우에는 축산업 허가증ㆍ등록증 또는 농업경영체증명서)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 영업 허가증 또는 신고필증 사본(농업인의 경우에는 축산업 허가증․등록증 또는 농업경영체증명서 사본)을 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서		▶	접수		▶	서류 검토 및 현장 조사		▶	평가·판정		▶	인증서 작성		▶	인증서 발급
신청인		한국식품안전 관리인증원		한국식품안전 관리인증원		한국식품안전 관리인증원		한국식품안전 관리인증원		한국식품안전 관리인증원
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]