■ 축산물 위생관리법 시행규칙 [별지 제14호서식] <신설 2015.1.6.>

(앞쪽)

위생검사등 요청서

※ 접수일자와 접수번호는 기재하지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간   14일

구분

□소비자 5명 이상      □소비자단체      □축산물 시험·검사기관

소비자가 요청하는 경우

대표인의  성명

생년월일

주소(소재지)

전화번호

팩스번호

전자우편주소

※ 대표인이 아닌 소비자는 전원(全員) 뒤쪽에 기재합니다.

단체·기관이 요청하는 경우

단체

기관

명칭

전화번호

팩스번호

주소(소재지)

전자우편주소

대표자

성명

생년월일

위생검사

요청내용

주요 피해내용

위생검사 사유

결과 통보 방법

□직접방문    □우편    □팩스    □전자우편    □기타(   )

「축산물 위생관리법」 제19조의2제1항, 같은 법 시행령 제20조 및 같은 법 시행규칙 제27조에 따라 위와 같이 위생검사 등을 요청합니다.

년      월       일

요청인 대표:              (서명 또는 인)

지방식품의약품안전청장	귀하
시·도지사
시장·군수·구청장

※ 구비서류: 요청인의 신분을 확인할 수 있는 증명서

수수료

없음

접수증

접수번호

요청인 대표 성명

접수자 성명

(서명 또는 인)

전화번호

귀하의 요청서는 위와 같이 접수되었습니다.

년     월      일

지방식품의약품안전청장 시·도지사 시장·군수·구청장
		직인

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
순번	요청인 성명	생년월일	주소 (소재지)	전화번호