■ 축산물 위생관리법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2022. 6. 30.>
품목제조 보고사항 변경보고서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다. (앞쪽)
보고인	성 명(법인명)				생년월일(법인등록번호)
	주 소				전화번호
영업소		영업소 명칭(상호)				영업허가번호
		영업소재지
영업의 종류
변경품목		제품명				품목보고번호
변경사항			변 경 전		변 경 후
제품명
소비기한
원재료명 또는 성분명 및 배합비율			뒤쪽에 기재
변경사유
「축산물 위생관리법」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제37조제2항에 따라 위와 같이 품목제조보고사항의 변경사항을 보고합니다.
년 월 일
보고인				(서명 또는 인)
시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	소비기한 변경 근거서류(소비기한을 연장하는 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
(변경 원재료명 또는 성분명 및 배합비율)
변경 전			변경 후
번호	원재료명 또는 성분명	배합비율 (%)	번호	원재료명 또는 성분명	배합비율 (%)
1			1
2			2
3			3
4			4
5			5
6			6
7			7
8			8
9			9
10			10
11			11
12			12
13			13
14			14
15			15
16			16
17			17
18			18
19			19
20			20
21			21
22			22
23			23
24			24
25			25
유 의 사 항
품목제조보고의 변경보고서는 품목제조보고사항을 변경한 날부터 7일 이내에 제출하여야 합니다.