■ 축산물 위생관리법 시행규칙 [별지 제33호의4서식] <개정 2022. 6. 30.>
축산물가공품이력추적관리 등록신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	40일
신청인	성명	생년월일
주소	전화번호
영업소	업소명	영업의 종류
소재지
영업등록(신고)번호	전화번호
신청내용	국내산	제품명
축산물가공품의 유형	품목제조보고일자
소비기한 제조일로부터 일
보존 및 보관방법
기 타
수입산	제품명	원산지(국가)
제조회사	회사명
소재지
수출회사	회사명
소재지
「축산물 위생관리법」 제31조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제51조의4제2항에 따른 축산물가공품이력추적관리 등록을 신청합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
○○ 지방식품의약품안전청장	귀하
첨부서류	1. 품목제조보고서(축산물유통전문판매업의 경우에는 축산물의 가공 또는 포장처리를 의뢰한 영업자의 품목제조보고서를 말합니다) 사본 1부 2. 제51조의6제2호의 등록사항이 기재된 서류(축산물가공품을 판매하는 자가 수입 축산물가공품을 등록하려는 경우만 해당합니다) 1부 3. 「축산물 위생관리법 시행규칙」 제51조의4제1항제1호에 따른 축산물가공품이력관리전산시스템 등 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 사항을 포함한 축산물가공품이력추적관리 계획서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유 의 사 항
1. 축산물유통전문판매업의 경우에는 수탁자가 품목제조 보고한 제품명, 축산물가공품의 유형, 품목제조보고일자, 소비기한 등을 기재하되, 기타 란에는 수탁자의 영업소 명칭 및 소재지를 기재하여야 합니다. 2. 축산물가공품이력추적관리 계획서에는 「축산물 위생관리법 시행규칙」제51조의4제1항제1호에 따른 축산물가공품이력관리전산시스템 등 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 사항을 포함하여야 합니다.
처 리 절 차
	신청서 작성	□	접수		□	서류검토	□		현지 확인 및 심사	□	판정	□	결재	□	등록증 발급
	신청인			처리기관: 지방식품의약품안전청(담당 부서)