[별지 제91호서식]				(제135조제2항관련)
기관명 (전화번호) 문서번호 시행일자 수신 발신 □ 제목 정비책임자 선임(해임)보고서
신고업체		신고내용
①시․군	②업체명	③성명	④자격증의종류			⑤자격증번호	⑥선임(해임)원 월 일	⑦신고일자	⑧해임이유
33331-08011민 96.10.4 승인					210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)