■ 지능형 해상교통정보서비스의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024. 2. 5.>	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다
지능형 해상교통정보서비스 단말기	[ ] 등록 [ ] 등록변경 [ ] 등록말소	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수 일시	처리 기간 7일
선박 소유자 정보	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
전화번호(휴대전화)	팩스번호
주소(법인인 경우 본점 또는 주된 사무소의 주소)
선박 정보	선박명(영문명)	[ ] 선박번호 : [ ] 어선번호 : [ ] 수상레저기구 등록번호 :
총톤수	항해구역 [ ] 평수구역 [ ] 연해구역 [ ] 근해구역 [ ] 원양구역	선적항(계류지)
선박의 용도 [ ] 여객선 [ ] 화물선 [ ] 유조선 [ ] 어선 [ ] 동력수상레저기구 [ ] 기타( )
단말기 정보	구분	제조사	모델명	일련번호
송수신기
표시장치
변경ㆍ말소 내용	변경ㆍ말소 사유
변경 대상	변경 전	변경 후
「지능형 해상교통정보서비스의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항 및 제6조제1항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 단말기 등록ㆍ등록변경ㆍ등록말소를 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
○○지방해양수산청장 귀하
담당공무원 확인사항	다음 각 호의 구분에 따른 서류(등록 신청을 하는 경우만 해당합니다) 1. 「선박법」 제8조에 따라 등록된 선박 중 기선 및 범선: 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따른 선박국적증서와 「선박안전법 시행규칙」 제13조제1항에 따른 선박검사증서 2. 「어선법」 제2조제1호에 따른 어선: 같은 법 시행규칙 제33조에 따른 선박국적증서ㆍ선적증서 또는 등록필증 중 어느 하나와 같은 법 시행규칙 제63조제1항제1호에 따른 어선검사증서	수수료 없음
제출서류	1. 「수상레저기구의 등록 및 검사에 관한 법률 시행규칙」 제4조제1항 전단에 따른 동력수상레저기구 등록증과 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따른 안전검사증(「수상레저기구의 등록 및 검사에 관한 법률」 제6조에 따라 등록된 모터보트 및 세일링요트에 설치된 단말기의 등록 신청을 하는 경우만 해당합니다) 2. 단말기 등록 확인서(분실한 경우에는 분실 사유서로 대체할 수 있습니다)와 등록변경ㆍ등록말소 사유를 증명하는 서류(등록변경ㆍ등록말소 신청을 하는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
신청인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 담당공무원이 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련서류를 제출해야 합니다.
	신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)
개인정보 수집ㆍ이용 동의서
신청인은 이 신청서에 기재된 신청인의 개인정보, 선박 정보 및 단말기 정보와 위치정보를 「개인정보 보호법」, 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 및 「위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 법률」에 따라 선박의 위치정보 관리, 어선의 출항ㆍ입항 신고 관리, 실시간 전자해도의 제공 등 지능형 해상교통정보서비스의 제공을 위한 기초자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. * 위 개인정보 수집ㆍ이용 동의는 지능형 해상교통정보서비스 단말기의 등록이 말소되는 날까지 유효하며, 말소 후에도 해양수산부는 지능형 해상교통정보서비스 단말기 정보 관리 등을 위하여 위 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다. * 위 개인정보의 수집ㆍ이용 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 지능형 해상교통정보서비스의 제공 및 이용에 영향을 줄 수 있습니다.
년 월 일
(개인정보 수집ㆍ이용 동의자)	신청인
개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의서
신청인은 이 신청서에 기재된 신청인의 개인정보, 선박 정보 및 단말기 정보와 위치정보를 「지능형 해상교통정보서비스의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률」, 「해사안전기본법」, 「해상교통안전법」, 「어선법」, 「수상레저안전법」 및 「해운법」 등에 따라 지능형 해상교통정보서비스의 원활한 제공과 이용 활성화, 해상교통 관리의 과학화ㆍ고도화 및 해상교통의 안전성과 효율성 증진 등을 위하여 해양수산부장관의 권한이 위임ㆍ위탁된 기관에 제공 및 활용하는 것에 동의합니다. * 위 개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의는 지능형 해상교통정보서비스 단말기의 등록이 말소되는 날까지 유효하며, 말소 후에도 해양수산부장관의 권한이 위임ㆍ위탁된 기관은 지능형 해상교통정보서비스 단말기 정보 관리 등을 위하여 위 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다. * 위 개인정보의 제3자 제공ㆍ활용 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 지능형 해상교통정보서비스의 제공 및 이용에 영향을 줄 수 있습니다.
년 월 일
(개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의자)	신청인	(서명 또는 인)
※ 신청인이 단말기 제작업체에 지능형 해상교통정보서비스 단말기 등록에 관한 사항을 위임하는 경우에는 그 내용을 아래 위임장에 적어서 신청해야 합니다.
위임장
신청인은 아래의 수임인을 대리인으로 정하고 「지능형 해상교통정보서비스의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률」에 따른 단말기 등록 및 그와 관련된 업무 전부를 위임합니다.
	위임인(신청인)	(서명 또는 인)
	수임인	(서명 또는 인)
처 리 절 차
	신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록 확인서 발급	□	등록 확인서 수령
	신청인		지방해양 수산청		지방해양 수산청		지방해양 수산청		지방해양 수산청		신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)