■ 지능형 해상교통정보서비스의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

지능형 해상교통정보서비스 단말기 등록 확인서

제             호

선박소유자

정보

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

전화번호(휴대전화)

팩스번호

주소(법인인 경우 본점 또는 주된 사무소의 주소)

선박 정보

선박명(영문명)

총톤수

선박의 용도

선박번호(어선번호 또는 수상레저기구 등록번호)

선적항(계류지)

단말기 정보

구분

제조사

모델명

일련번호

송수신기

표시장치

지능형

해상교통정보

서비스

관리정보

구분

식별정보

통신번호

UC번호

송수신기

표시장치

「지능형 해상교통정보서비스의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률 시행규칙」 제5조제3항 및 제6조제2항에 따라 위와 같이 지능형 해상교통정보서비스 단말기 등록을 확인합니다.

년      월      일

○○지방해양수산청	장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)