■ 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2021. 12. 28.>
심판변론인 등록신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	2일
성 명	(한글) (한자)	주민등록번호
주 소	(전화번호 : )
사무소의 소재지
자격취득 근거	「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제28조제1항제( )호
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제28조제2항, 같은 법 시행령 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
중앙해양안전심판원장	귀하
첨부서류	1. 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제28조제1항에 따른 자격이 있음을 증명하는 서류 1부 2. 사진(최근 6개월 이내에 모자를 벗고 찍은 상반신 반명함판) 2장	수입인지(1천원) (이 난이 부족할 때에는 뒷면에 붙여 주십시오)
행정정보 공동이용 사전동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제28조의2제1호에 따른 심판변론인 결격사유 해당여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
문의처: 중앙해양안전심판원 심판관실(전화번호 : )
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	선람 및 검토	□	결재	□	통보
신청인		(중앙해양안전심판원)		(중앙해양안전심원)		(중앙해양안전심판원)		신청인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]