■ 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2014.9.18.>
국선 심판변론인 선정 청구서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	5일
사건번호 및 사건명
해양사고관련자	성 명
주 소
(「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙」 제17조제1항에 따른 청구 사유) [ ] 「국민기초생활 보장법」 제2조제1호에 따른 수급권자 [ ] 월 소득이 매년 보건복지부장관이 고시하는 4인 가구 최저생계비의 150퍼센트에 해당되는 금액 미만의 사람 [ ] 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항 각 호에 따른 국가유공자, 그 유족 또는 가족 [ ] 그 밖에 관할 해양안전심판원이 국선 심판변론인을 선임할 필요가 있다고 인정되는 경우 ( )
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 위와 같이 국선 심판변론인의 선정을 청구합니다.
해양사고관련자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 법정대리인 [ ] 배우자 [ ] 직계친족 [ ] 형제자매
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
OO해양안전심판원	귀하
첨부서류	「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙」 제17조제1항 각 호의 어느 하나에 해당됨을 증명하는 서류 1부	수수료 없 음
처리절차
청구서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	선정 통보
청구인		처리기관 (관할 해양안전심판원)		처리기관 (관할 해양안전심판원)		처리기관 (관할 해양안전심판원)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]