■ 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2014.6.23>
이해관계인 심판참여 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	5일
이해관계인	성 명	생년월일
주 소 (전화번호: )
사건진행번호	○○ 해심 제 - 호
사 건 명
신 청 사 유 (이해 관계)
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제44조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 심판참여를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
문의처(전화번호: / 팩스번호: )
OO해양안전심판원 심판장	귀하
첨부서류	「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제44조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따른 이해관계가 있음을 증명하는 서류 1부	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	참여 통보
신청인		처리기관 (관할 해양안전심판원)		처리기관 (관할 해양안전심판원)		처리기관 (관할 해양안전심판원)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]