■ 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의3서식] <개정 2019. 6. 25.>
재결서 등본 발급청구서
※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	1일
청 구 인	성 명	생년월일
주 소 (전화번호: )
재 결 번 호	○○ 해심 제 - 호
사 건 명
재결년월일
청 구 사 유
통 수
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행령」 제61조 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따라 재결서 등본의 발급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○ 지방해양안전심판원장	귀하
문의처: ㅇㅇ해양안전심판원 심판관실(전화번호: )	수수료 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙」 제26조에 따름. 본란이 부족시는 뒷면에 첨부
처리절차
청구서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	발급
청구인		처리기관 (관할 지방해양안전심판원)		처리기관 (관할 지방해양안전심판원)		처리기관 (관할 지방해양안전심판원)		처리기관 (관할 지방해양안전심판원)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]