■ 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의4서식] <개정 2019. 6. 25.>
제2심 청구서
청구인			소속 및 직책					성 명
			○○지방해양안전심판원 조사관
사 건 명
재결번호			○○ 해심 제 - 호					재결일자
청 구 사 유
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제58조 및 같은 법 시행규칙 제21조의4에 따라 위와 같이 제2심을 청구합니다.
년 월 일
청구인						(서명 또는 인)
○○ 지방해양안전심판원 경유
중앙해양안전심판원				귀하
처리절차
청구서 작성	□	경유		□	접수		□		심판ㆍ재결		□	통보
청구인		처리기관 (관할 지방해양안전심판원)			처리기관 (중앙해양안전심판원)				처리기관 (중앙해양안전심판원)			처리기관 (중앙해양안전심판원)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]